Comorbidade em transtornos alimentares: real ou espúria?

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Comorbidade é um tópico complexo, conceitual e clinicamente. A definição de comorbidade de um ponto de vista conceitual se refere a uma situação em que "uma entidade clínica distinta aparece durante o curso de uma doença" - por exemplo, quando um paciente com diabetes desenvolve a doença de Parkinson. Nesse caso, existem duas entidades clínicas distintas e um conceito de vida é aplicado.

A definição de comorbidade do ponto de vista clínico refere-se, ao contrário, a uma situação em que "duas ou mais entidades clínicas distintas coexistem". Nesse caso, a prevalência de comorbidade depende da definição dos transtornos (ou seja, o sistema de classificação e suas regras diagnósticas).

No campo da saúde mental, onde não foram encontrados biomarcadores específicos até o momento, é questionável se dois transtornos mentais são entidades clínicas "distintas", ou simplesmente o resultado da atual classificação dos transtornos mentais que, com base no sintoma apresentado, incentiva a aplicação de múltiplos diagnósticos psiquiátricos em um mesmo paciente.

Problemas relacionados à definição de comorbidade podem ter consequências clínicas importantes que afetam o tratamento. Por exemplo, as características da depressão são comuns em pacientes com transtornos alimentares, mas podem ser evidências de uma depressão clínica coexistente ('comorbidade verdadeira') ou a consequência direta de baixo peso na anorexia nervosa ou compulsão alimentar na bulimia nervosa ('espúrio comorbidade ') (ver Figura 1). No primeiro caso, a depressão clínica deve ser tratada diretamente, enquanto no segundo caso o tratamento do transtorno alimentar deve levar à remissão dos quadros depressivos.

Comorbidade em transtornos alimentares

Uma revisão narrativa de estudos europeus concluiu que mais de 70% das pessoas com transtornos alimentares recebem um diagnóstico de comorbidade psiquiátrica. Os transtornos mentais coexistentes mais frequentes são transtornos de ansiedade (> 50%), transtornos do humor (> 40%), lesões autoprovocadas (> 20%) e transtornos por uso de substâncias (> 10%).

Ressalta-se que os dados dos estudos realizados apresentam grande variabilidade na taxa de comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares; por exemplo, a prevalência de uma história de vida de um transtorno de ansiedade foi relatada em 25% a 75% dos casos. Esse intervalo inevitavelmente lança dúvidas significativas sobre a confiabilidade dessas observações. Da mesma forma, estudos que avaliaram a prevalência de transtornos de personalidade coexistindo com transtornos alimentares relataram uma variabilidade ainda maior, variando de 27% a 93%!

Problemas metodológicos

Os estudos que avaliaram a comorbidade em transtornos alimentares sofrem de sérios problemas metodológicos. Por exemplo, nem sempre é feita distinção se o transtorno "comórbido" ocorreu antes ou depois do transtorno alimentar; as amostras avaliadas muitas vezes são pequenas e / ou incluem categorias diagnósticas de transtornos alimentares em diferentes proporções; um grande e heterogêneo número de entrevistas diagnósticas e testes autoaplicáveis ​​foram usados ​​para avaliar a comorbidade. No entanto, o principal problema é que a maioria dos estudos não avaliou se as características de comorbidade eram secundárias ao baixo peso ou a distúrbios na dieta.

Comorbidade ou casos complexos?

A noção de que existe apenas um subconjunto de "casos complexos" não pode ser aplicada a transtornos alimentares. De fato, quase todos os pacientes que sofrem de transtornos alimentares podem ser considerados casos complexos. A maioria, conforme descrito acima, atende aos critérios diagnósticos para um ou mais transtornos psiquiátricos. As complicações físicas são comuns e alguns pacientes têm patologias médicas coexistentes e interativas. Dificuldades interpessoais são a norma, e o curso crônico do transtorno pode ter um impacto fortemente negativo no desenvolvimento e no funcionamento interpessoal de uma pessoa. Tudo isso mostra que, em pacientes com transtornos alimentares, a complexidade é a regra e não a exceção.

A divisão artificial de condições clínicas complexas em pequenos fragmentos de diagnóstico psiquiátrico pode ter os efeitos negativos de impedir uma abordagem mais holística do tratamento e promover o uso injustificado de vários medicamentos ou intervenções para tratar fragmentos isolados de um quadro clínico mais amplo e complexo. Além disso, a avaliação e o manejo imprecisos de comorbidades podem ter o efeito paradoxal de desfocar o tratamento de fatores-chave que mantêm a psicopatologia do transtorno alimentar e fornecer aos pacientes tratamentos desnecessários e potencialmente prejudiciais.

Uma abordagem pragmática para casos complexos

Em minha prática clínica, adoto uma abordagem pragmática para abordar a comorbidade psiquiátrica associada a transtornos alimentares. Reconheço e, eventualmente, trato da comorbidade apenas quando ela é significativa e tem implicações clínicas. Para este fim, o manual de terapia cognitivo-comportamental aprimorada (TCC-E) para transtornos alimentares divide as comorbidades em três grupos:

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